Il ruolo dell'adesione

I restauri sia conservativi sia protesici possono avvantaggiarsi delle moderne tecniche adesive in tre aspetti importanti per il clinico.

1. La funzione, perché una forte adesione del restauro può ripristinare le caratteristiche biomeccaniche originali della struttura dentale, indebolita a opera delle lesioni (carie o frattura) e della preparazione stessa (della cavità o del moncone).

2. La conservazione, perché la possibilità di far aderire i restauri consente di ridurre o eliminare l’asportazione a fini ritentivi di tessuto duro sano.

3. L’estetica, perché le procedure adesive permettono di utilizzare materiali privi di core metallico e pertanto dotati di più favorevole rapporto con la luce.

In una relazione eminentemente clinica conviene limitarsi a pochi aspetti fondamentali della classificazione e del meccanismo d’azione degli adesivi.

L’adesione può essere (A) di tipo chimico, in cui sono in gioco forze primarie, come quelle fornite da legami covalenti o ionici, e/o forze secondarie quali interazioni fra dipoli (ponti idrogeno, forze di Van der Waals) fra atomi e molecole dell’aderente e quelle del substrato; (B) di tipo micromeccanico, che sfrutta interdigitazioni resinose solide all’interno delle rugosità di superficie del substrato.

Al primo tipo di adesione si affidano tradizionalmente i materiali vetroionomerici, al secondo quelli resinosi compositi, con la precisazione che i moderni sistemi self-etching a 2 passaggi possono sfruttare anche il primo, grazie all’interazione chimica fra monomeri funzionali specifici e l’idrossiapatite residua presente nello strato ibrido.

Secondo una classificazione accreditata dalla letteratura internazionale gli adesivi attualmente presenti sul mercato si distinguono in a. di IV, V, VI e VII generazione.

Alla IV appartengono gli adesivi etch-rinse, che prevedono cioè la mordenzatura con acido (etch) e il risciacquo (rinse), finalizzati a rimuovere il fango dentinale e l’idrossiapatite dello strato superficiale della dentina; la dentina deve essere lasciata umida (wet bonding) onde evitare il collasso delle fibre collagene private del sostegno minerale; segue l’applicazione di un primer (soluzione acquosa o alcoolica, più raramente acetonica) e quindi di un bonding (resina fluida idrofoba).

La V rappresenta una semplificazione della IV in quanto primer e bonding sono presenti in un’unica soluzione.

Al successo di mercato non è corrisposta una performance di laboratorio e clinica dello stesso livello dei precedenti.

La VI generazione vede l’abbandono della mordenzatura separata con acido: è il primer (dotato di un pH più o meno basso) a svolgere l’azione condizionante sul substrato, nel quale il fango dentinale viene inglobato dalla resina e la dentina subisce una dissoluzione dell’idrossiapatite meno profonda e completa di quella operata dagli etch-rinse. Di qui il minor spessore dello strato ibrido e la possibilità di un legame chimico fra il calcio del minerale conservato e gruppi funzionali (per lo più fosfatici) presenti in alcuni monomeri resinosi deputati a questo.

Nella VII generazione si raggiunge la massima semplificazione riunendo in unica boccetta primer auto condizionante e bonding (all-in-one).

Volendo sintetizzare la vastissima letteratura sui diversi sistemi adesivi si può dire che quelli di IV generazione rappresentano a tutt’oggi il gold standard in termini di forza di adesione misurata in vitro e di performance clinica; al loro livello si avvicinano soltanto quelli di VI generazione, a patto che si migliori l’adesione allo smalto con la mordenzatura separata con acido ortofosforico.

Lo svantaggio di tale passaggio aggiuntivo è compensato da un minor rischio di sensibilità post-operatoria.

Un altro dato unanimemente riportato riguarda il ruolo preminente giocato dall’operatore nel determinare il livello di performance adesiva.

Agli adesivi di VII generazione, al di là dell’appeal esercitato dalla novità e semplicità, si riconosce quasi unanimemente un’affidabilità inferiore a quelli delle altre tre.

Nell’ambito degli studi orientati a superare il problema della diminuzione dell’adesione nel tempo per l’azione di fattori esterni, quali l’idrolisi indotta dall’ambiente orale e gli stress da carico funzionale, si è evidenziato il ruolo negativo svolto anche da fattori interni quali la degradazione del collagene dello strato ibrido da parte delle metallo-proteinasi presenti nella dentina. La verifica del potere inibente esercitato dalla clorexidina (CLX) su tali enzimi ha portato alla validazione di un passaggio ulteriore: dopo la mordenzatura l’applicazione per 30 secondi di una soluzione acquosa diluita (0.2 - 2%) di CLX.

Vale la pena ricordare il ruolo negativo che possono svolgere sull’adesione le procedure di sbiancamento chimico (mediante perossido di idrogeno o derivati), per cui si consiglia di attendere un periodo di almeno 15 giorni dopo l’ultima applicazione sbiancante prima di eseguire restauri adesivi.

Sintesi della relazione tenuta da Federico Ferraris al 51° Congresso degli Amici di Brugg di Rimini

Chewing-Gum allo Xilitolo: qual'è l'effetto sui nostri denti...?

La salute orale riveste un’importanza fondamentale per il mantenimento del benessere sia fisico che psicologico dell’individuo. Nonostante i notevoli progressi scientifici, la carie dentale e la malattia parodontale rappresentano ancora un problema sanitarìo in molti paesi industrializzati e sono destinati ad aumentare nei paesi in via di sviluppo. Seguire una corretta ed adeguata igiene orale ed avere un’alimentazione ricca in fibre e povera dì zuccheri semplici sono i metodi migliori per proteggere la salute dei nostri denti.

Un ulteriore aiuto per la cura e il mantenimento dell’igiene orale, nelle situazioni in cui non è possìbile utilizzare i tradizionali strumenti di pulizia, viene dal chewing gum. La masticazione dei chewing gum svolge un valido effetto detergente attraverso l’azione meccanica di rimozione dei residui di cibo, alla quale si somma la contemporanea stimolazione della salivazione.

A rendere il chewing gum uno strumento ancora più efficace per l’igiene orale è la presenza dello xilitolo, un edulcorante naturale ipocalorico dotato dello stesso potere dolcificante dello zucchero; lo xilitolo ha la peculiarità dì non essere fermentato dai batteri della cavità orale e quindi di non consentire la formazione degli acidi che demineralizzano lo smalto dentale; la sua attività principale risiede nell’effetto inibitorio dello Streptococcus Mutans, il più importante organismo responsabile della formazione della carie.

Numerosi studi clinici hanno dimostrato che il consumo di chewing gum allo xilitolo per lunghi periodi si associa ad una significativa diminuzione della crescita e dell’adesività della placca batterica comportando quindi una riduzione dell’incidenza della carie tra il 30% e l’85%. E’ stato anche dimostrato che l’assunzione di xilitolo da parte della madre riduce la trasmissione al bambino dello Streptococcus mutans; un recente studio condotto dall’Università di Turku, in Finlandia, su madri di neonati che hanno consumato regolarmente chewing gum allo xilitolo per tutta la durata dello studio (da 3 mesi prima della nascita dei bambino fino a 24 mesi dopo), ha dimostrato che la presenza dello Streptococcus mutans e della placca nei loro bambini era di circa 3-5 volte inferiore rispetto ai figli delle madri che non avevano assunto xilitolo. Quindi, nelle situazioni in cui non è possibile utilizzare i tradizionali strumenti per l’igiene orale il chewing gum allo xilitolo rappresenta un prezioso ausilio e un efficace strumento dì prevenzione dell’insorgere della carie.

Faccette Lumineers

Nove pazienti su dieci ritengono che il sorriso sia un aspetto importante e credono che potrebbero averne uno piu’ attraente. Nonostante cio’, essi sono spesso riluttanti ad andare incontro alle estenuanti sedute dal dentista che comprendono anestesie e fresaggi delle superfici dentarie da modificare.

Inoltre il dolore e’ proprio la prima ragione per cui le persone non vogliono recarsi dal dentista.

I pazienti esigono procedure non invasive e senza dolore e la tecnica Lumineers e’ la giusta opzione di scelta.

COSA DIFFERENZIA LE LUMINEERS DA TUTTI GLI ALTRI TIPI DI FACCETTE? 

Le Lumineers prodotte dalla ditta Cerinate, le cui ceramiche hanno studi clinici a 20 anni, sono delle sottilissime faccette in ceramica integrale, spesse come lenti a contatto, che permettono di migliorare radicalmente un sorriso in modo completamente indolore.

A differenza infatti delle tradizionali faccette, questa metodica non comprende nessuna riduzione di tessuto dentale nella maggior parte dei casi e quindi nessun tipo di anestesia.
Una piccola finitura cosmetica entro lo smalto dei denti puo’ essere richiesta in alcuni casi. Questo metodo elimina l’esigenza di anestesia, filo retrattore(le faccette non vengono posizionate sotto il margine gengivale) e provvisori; inoltre non si ha nessuna sensibilita’ post operatoria ed il procedimento e’ al 100% reversibile.
Le Lumineers danno la possibilita’ per una soluzione permanente i tutti quei casi in cui l’individuo e’ insoddisfatto del proprio sorriso a causa di discolorazioni dei denti oppure e’ insoddisfatto della forma dei propri denti o li ha non ben allineati e non vuole andare incontro a lunghe e dolorose sedute dal proprio dentista ed essere sottoposto ad anestesie per nulla confortevoli.

Video Lumineers

I sorrisi piu’ belli si ottengono quando vengono trattati piu’ denti. 8, 10 Lumineers danno come risultato un sorriso molto piu’ estetico ed attraente.
Con questa metodica in sole due sedute il sorriso migliora in modo completo ed indolore, con risultati permanenti nel tempo ed in modo inaspettatamente piacevole.
Il procedimento comprende una prima visita in cui il dentista prende le impronte delle arcate del paziente e si decide in quale modo si vuole migliorare l’aspetto del sorriso, analizzando la forma esistente o desiderata ed il colore.
Le impronte vengono poi inviate negli Stati Uniti, alla Cerinate, dove vengono fabbricate le faccette.
Una volta arrivate, le faccette vengono poi provate, anche per controllare il colore del composito da utilizzare ed, infine, cementate per mezzo di un efficace metodo adesivo.
L’adesione avviene tra lo smalto del dente naturale e la faccetta in ceramica e, questo tipo di adesione e’ molto piu’ resistente ed affidabile rispetto all’adesione della dentina.

Un pò di storia dell'odontoiatria...

Gli Etruschi si distinsero per la loro perizia in odontoiatria. Lo dimostrano le numerose ed ingegnose protesi dentarie ritrovate negli scavi e nelle sepolture; protesi che per la loro precisione, funzionalità, e resistenza hanno destato l'ammirazione di numerosi odontoiatri moderni. Gli Etruschi erano abilissimi nella lavorazione dei metalli, non solo del ferro, bronzo e rame, ma anche dell'oro, dove si specializzarono nella tecnica della granulazione, abilità che gli fu propedeutica per la creazione di protesi dentarie che assumevano a volte il carattere di vere e proprie " opere d'arte".

Tali protesi venivano realizzate utilizzando vari strumenti quali crogioli, trafile, pinze, "saldatori", piccole incudini e trapani.
L'invenzione del trapano risale all'era neolitica dove la trapanazione dei denti veniva eseguita a scopo terapeutico su soggetti viventi usando un trapano rudimentale, presumibilmente in legno equipaggiato con sottile punta di selce e azionato mediante apposito archetto.
I denti usati per le protesi erano per la maggiore dei casi denti umani o animali appartenenti ad essere viventi. Il connubio tra l'abilità nella lavorazione dei metalli e la conoscenza che gli Etruschi avevano dell'anatomia e della patologia dell'apparato masticatorio ha loro permesso di diventare i maggiori esperti nel campo dell'ortodonzia e dell'estetica orale.
Oggi è possibile vedere questi esemplari di protesi etrusche presso i musei di storia etrusca di Roma, Tarquinia e Volterra.

Le foto ci mostrano il primo "ponte amovibile" creato dagli Etruschi, risalente al IV sec. a.C. La tecnica utilizzata di solito da questi popoli era quella di fissare su una banda d'oro di vario spessore l'elemento dentario che poteva essere animale o della stessa persona, e a sua volta fissare la banda d'oro ai denti naturali in bocca quindi a destra e sinistra del cosiddetto elemento protesizzato.

Studiando questi resti si può benissimo affermare che molte innovazioni odierne nascono dallo sviluppo di idee antiche con le applicazioni di tecniche attuali. Il popolo etrusco quindi ci ha tramandato un proficuo patrimonio storico sull'antica arte delle protesi.
Pochissimi, invece, sono i reperti di protesi dell' epoca romana a causa delle Leggi delle XII Tavole emanate dai decemviri, le quali vietavano la sepoltura o cremazione dei cadaveri ornati di oggetti d'oro, ad eccezione dei fili o bande d'oro usati per la legatura dei denti. Attraverso gli scritti di Marziale e Orazio è possibile reperire alcune notizie riguardo i denti posticci delle cortigiane romane. Essi venivano costruiti in osso o in avorio e la capacità dei tecnici di allora riusciva a farli apparire meno posticci ed inamovibili.

Trattamento sbiancante - Beyond Whitening Sistem

Lo sbiancamento dei denti direttamente in studio odontoiatrico va sempre più affermandosi. Le moderne lampade come Beyond, sviluppata da un gruppo d'ingegneri di Silicon Valley, accelerano le proprietà sbiancanti dei perossidi agendo in tempi rapidi. Il paziente, con solo mezz'ora di applicazione, comodamente disteso sulla poltrona dello studio, ottiene la decolorazione dello smalto che passa da opaco e ingiallito a bianco e luminoso. Chi non ha il tempo d'impegnarsi in tecniche di sbiancamento domiciliare, trova nel cosiddetto "Power Bleaching", il nome che in America hanno ideato per definire la metodica di sbiancamento professionale che fa uso di queste speciali lampade, il sistema ideale per riportare i denti ad un colore esteticamente più attraente.

Beyond è un'efficace lampada da studio, dall'eccellente design, che accelera le proprietà sbiancanti dei composti a base di perossido d'idrogeno, facendo uso dell'innovativa luce blu con una lunghezza d'onda tra i 480 e i 520 nanometri. Uno speciale processo ottico eroga la luce acceleratrice di sbiancamento, filtrando ed eliminando completamente attraverso 12.000 fibre e 30 strati di rivestimento ottico i raggi di luce infrarossa ed ultravioletta che potrebbero risultare pericolosi. Agendo su un gel sbiancante applicato sulla faccia anteriore dei denti del paziente, composto di perossido d'idrogeno e particelle di biossido di silicio con un diametro di 20 nanometri, ossida velocemente i pigmenti di 16 o più denti, restituendoli allo splendore del bianco.

Un timer digitale mostra le diverse fasi del procedimento e ferma automaticamente la macchina quando il trattamento è terminato. Il sistema di controllo del raffreddamento stabilizza la temperatura dell'apparecchio a valori ottimali. Un chip di memoria registra il tempo totale di utilizzo dell'apparecchio.

Beyond opera ad una temperatura più bassa rispetto ad apparecchi simili. Utilizza le più recenti tecniche ottiche per evitare di riscaldare, durante il trattamento, la polpa interna ai denti, riducendo la loro sensibilità.

Con Beyond il processo completo di sbiancamento dura solamente 30 minuti. Il trattamento viene eseguito in una sola seduta ed è stato riconosciuto come il metodo di sbiancamento dei denti più sicuro ed efficace attualmente disponibile.

Beyond ha un ottimo design, che gli consente di occupare poco spazio. E' facile da maneggiare e resistente all'acqua. Utilizza un basso voltaggio elettrico (24 volts), in modo da garantire la sicurezza.

Il kit completo di sbiancamento, include un componente sbiancante formulato appositamente, che riduce la sensibilità dei denti lasciando i denti bianchi e brillanti.

Mantenitore di spazio

Secondariamente alla perdita precoce di elementi dentari decidui, si assiste al movimento e all’inclinazione dei denti vicini con conseguente riduzione dello spazio necessario all’eruzione dei corrispondenti permanenti. La crescita ed il mantenimento della posizione corretta di un dente è il risultato di un equilibrio di forze create dal contatto con i denti contigui ed antagonisti, dai tessuti parodontali e della muscolatura della lingua e della guancia. Il prevalere, la diminuzione o la mancanza di uno di queste forze comporta lo spostamento dell’elemento dentale. Alcuni esempi sono l’estrusione di un dente antagonista e lo spostamento o l’inclinazione dei denti contigui all’elemento dentario mancante. In quest’ultimo caso durante la permuta dentaria si può verificare un aggravamento del quadro di carenza di spazio, con difficoltosa eruzione del dente permanente corrispondente. Nel momento della permuta dentaria si nota un aumento del diametro anteriore (intercanino) dell’arcata e la comparsa dello “spazio libero”, da noi odontoiatri inteso come lo spazio rimanente dalla sostituzione dei canini e dei molari da latte con i canini e i premolari permanenti. Una alterazione di questi due fattori, perciò una crescita sfavorevole e la perdita dello spazio libero, in presenza di perdita precoce di un dente da latte, comporterebbe la già citata problematica eruttiva del dente permanente corrispondente. Uno spostamento dentario per mancanza di elementi decidui, persi precocemente, comporta la deviazione della linea mediana, l’inclinazione degli elementi contigui con chiusura dello spazio residuo e l’estrusione dell’elemento antagonista. La causa più frequente di perdita dei denti decidui è la patologia cariosa destruente, che molto spesso comporta l’estrazione del deciduo stesso, a volte ancora quando il germe del permanente sottostante non è in grado di erompere. Anche l’ avulsione traumatica dei denti anteriori è tra le cause di perdita dei decidui. Anomalie dentarie quali agenesie, fusioni o anchilosi possono richiedere l’utilizzo di un mantenitore di spazio. La valutazione dell’indicazione di applicazione del mantenitore di spazio viene fatta in base a:

- sviluppo degli elementi permanenti sottostanti;
- età del paziente;
- rapporto fra spazio disponibile e spazio richiesto;
- tipo di dente mancante;
- tempo trascorso dalla perdita dell’elemento.

I mantenitori di spazio si dividono in due categorie: mobili e fissi. Il mantenitore può anche essere utilizzato, oltre che per il suo scopo primario, anche per determinare piccole correzioni ortodontiche o per una momentanea sostituzione dell’elemento dentario perso, quindi a scopo estetico, inserendo nello stesso apparecchio denti prefabbricati o appositamente costruiti. Ovviamente un buon mantenitore di spazio deve possedere caratteristiche che non causino danni iatrogeni. Non deve interferire sull’accrescimento osseo, sull’eruzione e sul movimento fisiologico del dente permanente. Deve consentire una perfetta igiene orale. Non deve risultare dannoso per i tessuti molli. Deve essere di facile rimozione ma comunque resistente alle deformazioni. Quindi lo scopo principale del mantenitore di spazio è l’intervento intercettivo di una malocclusione per spostamento dei denti contigui e antagonisti. Questa piccola accortezza consentirà di evitare terapie ortodontiche complesse e prolungate, in assenza di altre anomalie occlusali.

Dispositivo endodontico a flusso sonico

Vibringe è una siringa a tecnologia a flusso sonico che combina l’emissione e l’attivazione delle soluzioni per irrigazione in un unico gesto; il microporcessore contenuto all'interno del corpo di Vibringe crea un flusso idrodinamico che, imprimendo un movimento ascensionale, consente di pulire perfettamente il canale radicolare dal fango dentinale.Qusto sistema a flusso sonico consente alla soluzione per l'irrigazione di raggiungere e disinfettare tutte le parti del canale radicolare fino all’apice, inclusi i canali laterali e i tubuli dentinali.

È stato dimostrato che Vibringe è completamente sicuro per tutte le procedure endodontiche di irrigazione.
Grazie alle vibrazioni emesse, le soluzioni per l'irrigazione vengono attivate direttamente all'interno della siringa, rendendo le operazioni più semplici e notevolmente più rapide.

Questa siringa a flusso sonico può essere utilizzata sia con tutte le soluzioni utilizzate per l’irrigazione del canale radicolare (es.: Ipoclorito di Sodio, EDTA, etc.), che con i disinfettanti attivi ed è compatibile con tutte le tecniche di irrigazione tradizionali, ma è molto più efficace delle normali siringhe.

Disodontiasi

La disodontiasi è la difficoltà di eruzione di determinati elementi dentari che può interessare sia la dentatura decidua (denti di latte) che quella permanente. È un evento tipico dei terzi molari o denti del giudizio (ottavi) mal collocati, ma anche dei canini e dei secondi molari superiori.

Cause

Si riscontrano due cause che possono provocare un’inclusione dentaria: fattori locali e generali.

Fattori locali:

• Disorientamento del germe dentario che è situato troppo in profondità nel tessuto osseo

• Anomalia di volume della corona o malformazioni radicolari (radici ad uncino)

• Anomalie di direzione

• Persistenza del dente deciduo corrispondente (causa più frequente di inclusione canina)

• Presenza di neoplasia che ostacola l’eruzione (odontoma, osteoma)

• Ritardo di sviluppo dei mascellari rispetto al diametro mesio distale del dente.

Fattori generali:

• Rachitismo

• Fattori ereditari

• Ipoparatiroidismo, Iposurrenalismo

La ritenzione ha un’incidenza identica nei due sessi e colpisce più la dentizione permanente che la decidua, può essere singola o multipla sia nel mascellare superiore che nell’inferiore o in ambedue.

Indagini

Le indagini che appurano la presenza di elementi mancanti nel distretto mascellare e mandibolare sono:

- indagine obiettiva intra/extraorale

- indagine radiologica di I Livello (Rx-OPT, Rx- Occlusale, Rx-Endorale)

- eventuali indagini radiologiche di II Livello (T.C. e T.C. 3D)

Piezosurgery

Con il termine Piezosurgery si intende una nuova tecnica per osteotomie che utilizza un innovativo apparecchio chirurgico ad ultrasuoni. Grazie a questa tecnica è possibile ottenere una maggiore precisione e sicurezza nella chirurgia ossea attraverso uno strumento con puntali che agiscono con vibrazione ad una frequenza di 29 kHz ed un range tra 60 e 200 Hz.

Il grande vantaggio della piezochirurgia rispetto alle frese rotanti tradizionali è il suo taglio selettivo: mentre l'osso viene separato con facilità, il tessuto molle (nervi ecc.) rimane illeso, perfino se entra in contatto diretto con la punta dello strumento. Le vibrazioni micrometriche quindi esercitano una azione di taglio precisa che non causa necrosi ossea da calore.

Un altro vantaggio è la quasi totale assenza di sangue nel campo operatorio. L'osso non viene traumatizzato durante il taglio e, di conseguenza, la guarigione postoperatoria è migliore.

L' assenza di macrovibrazioni rende tale strumento alquanto maneggevole e permette un maggior controllo intraoperatorio con conseguente incremento della sicurezza di taglio anche nelle zone anatomicamente più difficili.

Questa tecnica è impiegata in implantologia per la preparazione della sede d'impianto, per il rialzo del seno mascellare, come ausilio per l'estrazione di ottavi inclusi e per tutte quelle operazioni in stretta prossimità di nervi o vasi sanguigni.

Gli studi istologici comparativi fra il Piezosugery®, frese e seghe da osso condotti su modello animale sono stati fondamentali , in quanto hanno dimostrato la sua netta superiorità nei confronti degli strumenti tradizionali, sia per quanto riguarda la sicurezza e la precisione dell'azione di taglio, sia per quanto riguarda il rispetto delle strutture anatomiche con cui entra in contatto. In particolare, in seguito all'uso del Piezosurgery, si osserva una neoformazione ossea decisamente migliore e più rapida se paragonata alle frese rotanti.

Thanks to the controlled three-dimensional ultrasound microvibrations, the original Piezosurgery® technology opens up a new age for osteotomy and osteoplasty in Implantology, Periodontology, Endodontics and surgical Orthodontics.

• Micrometric cutting action

• Selective cutting action: minimum soft tissue damage

• Maximum intra-operative visibility (cavitation effect)

• Minimum surgical stress

• Excellent tissue healing